大三出國、英語授課 - 全人教育的住宿學院 : 淡江大學 蘭陽校園
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溫心小站~線上諮商預約

哈囉!歡迎你使用個別諮商預約信箱。這是一個歡迎你來此訴說的溫心小站,以下有幾個問題需要你填寫完畢再寄出,以利我們安排你與輔導老師的個別諮商時間,而你的資料也將會被保密。

※姓名: (請至少填姓氏)

學院別:

年級: 一年級 二年級 三年級 四年級 五年級以上

※學號:
性別:
※聯絡手機:
※E-MAIL:

※可預約個別諮商時段:請填選時段(諮商時間:一人每次以1小時為原則),以利安排個別諮商時間(可複選)。

星期一: 08:00 09:00 10:00 11:00
13:00 14:00 15:00 16:00 18:00 19:00 20:00
星期二: 13:00 14:00 15:00 16:00 18:00 19:00 20:00
星期三: 08:00 09:00 10:00 11:00
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星期五: 08:00 09:00 10:00 11:00
13:00 14:00 15:00 16:00

※我想談的主題有...(可複選)

自我探索與成長 生涯探索與規劃(例:性向、興趣、就業、升學等) 同性/性別認同
生活心理適應 學習心理適應 情緒困擾與管理 壓力因應與調適  
一般人際關係 感情關係 家庭/親子關係 哀傷/失落關係  
沉迷行為/物質濫用 心理疾病 自我傷害 傷害他人/霸凌 遭他人傷害/霸凌
一般騷擾事件 性騷擾事件 家庭暴力 違反校規/法規:
其他(請說明):

※目前有無以下狀況
是否正在/曾服藥: 是, 科藥物
是否想過自殺: 是, 最近發生的時間:    ( 年月)
是否想攻擊或傷害他人: 是,最近發生的時間:   ( 年月)
是否學期成績疑似或曾經1/2不及格: 是, (年度/學期)
是否領有身心障礙手冊:

※你想先讓輔導老師知道的事